Registration Form (രജിസ്ട്രേഷൻ ഫോം)

Please fill in all the details below. All fields are mandatory.
(ദയവായി എല്ലാ വിവരങ്ങളും പൂരിപ്പിക്കുക. എല്ലാ ഫീൽഡുകളും നിർബന്ധമാണ്.)

Bill Amount (ബിൽ തുക) *

Name (പേര്) *

Mobile Number (മൊബൈൽ നമ്പർ) *

Email (ഇമെയിൽ) *

Upload Bill (ബിൽ അപ്‌ലോഡ് ചെയ്യുക) * (Max 2MB · jpg, png, webp, pdf)

Upload IMEI Picture (IMEI ചിത്രം അപ്‌ലോഡ് ചെയ്യുക) * (Max 2MB · jpg, png, webp)

IMEI (IMEI നമ്പർ) *

Date of Purchase (വാങ്ങിയ തീയതി) *

City (നഗരം) *

State (സംസ്ഥാനം) *

Store Name (സ്റ്റോർ പേര്) * (click to open & type to search)

Store Code (KERD) (സ്റ്റോർ കോഡ് KERD) * (click to open & type to search)

I agree to the Terms and Conditions (നിബന്ധനകളും വ്യവസ്ഥകളും ഞാൻ അംഗീകരിക്കുന്നു) *